Formulir Pendaftaran Perorangan

Info:

Silahkan isi formulir pendaftaran dibawah ini.
Setelah mengisi formulir pendaftaran, informasi pendaftaran akan dikirim ke email atau ke Whatsapp (Gunakan Email dan Nomor Whatsapp yang Aktif).

Event *

DHRUN 2025

Paket Pendaftaran *

Pendaftaran Umum + Jersey dan Medali (Rp 225.000,-)
Pendaftaran Umum + Jersey (Rp 175.000,-)
Pendaftaran Umum (Rp 100.000,-)

Nama Lengkap *

Nama di BIB

Jenis Kelamin *

Laki-Laki Perempuan

Usia *

Tahun

Golongan Darah *

HP (Whatsapp) *

Untuk Nomor Indonesis : Silahkan awali dengan 08xx atau 628xxx
Untuk Nomor Luar Indonesia silahkan awali dengan Kode Negara-nya.

Alamat

Lembaga / Instansi / Komunitas

Kontak Darurat

Nama *

No. HP *

Hubungan *